Акт обстеження житлово-побутових умов сім’ї

                                                                                        

                                                                                                    Затверджую:

                                                                                                    Директор школи

                                                                                                     _____________/_____________/

                                                                  АКТ

                                   обстеження житлово-побутових умов сім’ї

___________________________________________________________________
(ПІБ учня)

Від «______»___________20_____р.                                                с._____________________

Комісією в складі______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведено обстеження житлово-побутових умов сім’ї, що проживає за адресою:
_____________________________________________________________________________

Обстеженням встановлено, що сім»я складається із____________ чоловік.

Батько_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мати______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Діти (П.І.Б., рік народження, де навчається)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші члени родини_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Характеристика батьків (або осіб, що їх замінюють)_________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________чи займаються вихованням дітей, особиста поведінка)

Санітарно-гігієнічні умови______________________________________________________

Наявність кімнати або робочого місця для дитини__________________________________

Взаємовідносини у сім»ї________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(чи є проблеми у вихованні дітей, взаєморозуміння між членами сім»ї)

Соціальний стан сім»ї__________________________________________________________

Потреби, прохання сім»ї________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Надана допомога______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Висновки та пропозиції комісії__________________________________________________
____________________________________________________________________________

Підписи членів комісії ________________/____________________/

                                        ________________/____________________/

                                        ________________/____________________/